Norice povzroča virus varičele-zostra (VZV). Kažejo se v tipičnih izpuščajih in so nalezljive. Prenašajo se s stikom s kožnimi izpuščaji ali po zraku s kužnimi kapljicami iz dihal. Večina jih preboli v otroštvu brez večjih težav, če pa za noricami zboli nosečnica, so lahko hudi zapleti. Virus se lahko prenese na plod in posledice so lahko zelo hude. Gre za tematiko, ki bi jo morali dobro poznati vsi, še posebej pa ženske, predvsem v rodni dobi. Na vprašanja o noricah v nosečnosti je strokovno odgovarjala prof. dr. Mojca Matičič, dr. med., spec. infektologinja in spec. internistka s Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana.

Koliko nosečnic letno zboli za noricami?

Podatka, koliko nosečnic pri nas zboli za noricami, sicer ni, saj na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) zbirajo zgolj podatke o številu, starosti in spolu zbolelih. Smo pa na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani med leti 2006 in 2022 obravnavali šest nosečnic z noricami. V Veliki Britaniji ocenjujejo, da zbolijo dve do tri nosečnice na 1000 nosečnosti, v ZDA pa beležijo 1,6 do 4,6 primera na 1000 nosečnosti.

Kako nevarno je, če ima nosečnica norice? V katerem obdobju nosečnosti je najbolj nevarno, če nosečnica zboli?

Zelo nevarno je, če se človek šele v odrasli dobi prvič sreča oziroma okuži z virusom varičele-zostra (VZV), ki povzroča norice. Norice v primerjavi z otroki namreč pri odraslem človeku 50-krat pogosteje potekajo z zapleti, med katerimi so tudi življenjsko ogrožajoči. Najpogostejši zaplet je zelo huda varičelna pljučnica, zapleti lahko nastanejo tudi v osrednjem živčevju (najpogosteje meningitis) ali zaradi bakterijske superinfekcije.

Nosečnice so še posebej ogrožene za hud potek noric, predvsem zaradi samega vpliva nosečnosti na imunski odziv. Norice v nosečnosti ogrožajo tako nosečnico kot tudi plod oziroma novorojenca in so lahko smrtno nevarne.

Če pride do okužbe v prvih 20 tednih nosečnosti, se pri dveh odstotkih plodov razvijejo prirojene norice, zaradi katerih umre kar tretjina plodov. Če plod preživi, lahko pride do razvojnih anomalij (v 12 odstotkih tako imenovani kongenitalni varičelni sindrom). Če nosečnica zboli za noricami od pet dni pred ali porodnica do dva dni po porodu, pa pride do okužbe novorojenca, ob kateri jih petina umre.

Nosečnica je zaradi noric lahko življenjsko ogrožena, predvsem zaradi nastanka z noricami povezane pljučnice. Tako imenovana varičelna pljučnica prizadene 10 do 20 odstotkov nosečnic z noricami, predvsem v drugem in tretjem tromesečju nosečnosti. Največje tveganje za hujši potek pa imajo nosečnice po 28. tednu nosečnosti, predvsem zaradi imunske tolerance in pritiska plodu na prepono.

Kakšna je zdravniška obravnava oziroma zdravljenje nosečnic z noricami?

Po doktrini norice zdravimo s protivirusnimi zdravili pri vseh bolnikih, starejših od 18 let, ne glede na intenzivnost bolezni ali njihovo imunsko stanje. Zdravljenje je najbolje pričeti v prvih 24 urah po izbruhu izpuščaja, sicer pa do 48 ur po njegovem zadnjem izbruhu. Če z zdravljenjem pričnemo dovolj zgodaj, lahko pomembno omilimo potek bolezni, saj skrajšamo trajanje vročine, zmanjšamo splošne simptome in znake ter sprožimo hitrejše celjenje kožnih sprememb. Predvsem pa z zdravljenjem zmanjšamo intenzivnost bolezni in preprečimo ogrožajoče zaplete.

Norice pri nosečnicah zdravimo z aciklovirom. Ni podatkov, da bi njegova uporaba kadar koli med nosečnostjo škodila plodu ali neugodno vplivala na nosečnost, kar so potrdili tudi v obsežni evropski opazovalni raziskavi pri novorojencih. Še posebno pomembno in nujno je, da zdravljenje prejmejo vse nosečnice, ki zbolijo z noricami po 20. tednu nosečnosti. O prebolevanju noric mora nosečnica obvestiti tudi izbranega ginekologa.

Obstaja predvsem nevarnost hude varičelne pljučnice, pa tudi zapletov s strani osrednjega živčevja in hude bakterijske okužbe. Poleg časovnega obdobja nosečnosti so dodatni dejavniki tveganja za nastanek varičelne pljučnice pri nosečnici kajenje, kronična bolezen pljuč, več kot 100 za norice značilnih mehurčkov in predhodno oslabljen imunski odziv nosečnice.

Med hospitalizacijo se opravijo ustrezne dodatne preiskave, po potrebi uvede aciklovir v parenteralni obliki (infuziji), vrši se neprestani nadzor nad stanjem nosečnice in ploda, pri najhujših primerih varičelne pljučnice in motnjah dihanja pa se uvede tudi umetno predihavanje. Nosečnico in stanje ploda obenem spremlja tudi ginekolog.

Pomembno je poudariti, da mora nosečnica, ki še ni prebolela noric in tudi ni bila cepljena proti noricam ter je bila v stiku z osebo z noricami, takoj k infektologu. Zato, da čim prej po stiku, najpozneje pa v 10 dneh zatem, prejme tako imenovano pasivno zaščito – proti VZV uperjena protitelesa – specifične imunoglobuline (VZIG), s čimer poskusimo preprečiti izbruh noric. Nosečnico tudi opozorimo na morebitne prve znake noric in potrebo po takojšnji uvedbi zdravljenja v primeru izbruha bolezni, s čimer lahko preprečimo hud potek noric in grozeče zaplete tako pri nosečnici kot tudi plodu oziroma novorojencu.

Kakšne so lahko posledice noric za nosečnico?

Pri noricah v nosečnosti gre v večini primerov za popolno ozdravitev nosečnice, še posebej če je pravočasno prejela ustrezno protivirusno zdravljenje. Varičelna pljučnica nosečnice je smrtna kar v 10 odstotkih, prav tako se lahko s smrtjo ali s trajnimi nevrološkimi in psihičnimi okvarami končajo zapleti v osrednjem živčevju, usodne pa so lahko tudi hude bakterijske okužbe.

Na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani smo med leti 2006 in 2022 zdravili 64 odraslih oseb z noricami, med njimi tudi šest nosečnic. Dobra četrtina hospitaliziranih je imela varičelno pljučnico, četrtina vnetje možganov ali možganskih ovojnic. Ena bolnica je umrla, en bolnik pa je utrpel resne trajne posledice.

Kakšne so lahko posledice noric za plod?

Pri plodu nosečnice z noricami lahko pride do prirojene oblike noric, ki lahko povzroči razvojne nepravilnosti in pri tretjini smrt.

Kakšne so lahko posledice za novorojenčka in kakšna je zdravniška obravnava, če se otrok rodi z noricami?

Tudi norice novorojenčka lahko potekajo v zelo hudi obliki, povzročajo različne zaplete in so pri petini smrtne. Ukrepi ob stiku novorojenčka z VZV matere so odvisni od tega, kdaj nosečnica oziroma mati preboleva norice.

Če v obdobju od petega dne pred porodom in drugega dne po porodu, mora novorojenec najpozneje v 96 urah po rojstvu prejeti specifične imunoglobuline proti VZV (VZIG), sedmi dan po pojavu izpuščaja pri materi pa tudi parenteralno zdravljenje z aciklovirom. Novorojenec mora biti izoliran in ločen od matere, dokler ima sveže kožne spremembe. Če mati nima mehurčkov na prsih, lahko novorojenca v času izolacije hrani z izbrizganim materinim mlekom.

Če se pri materi norice pojavijo v obdobju med 20. in šestim dnem pred porodom, mora novorojenec čim prej, vsaj znotraj 96 ur po porodu prejeti VZIG, in tudi parenteralno zdravljenje z aciklovirom, če ima prisoten varičelni izpuščaj.

Če pa se pri materi norice pojavijo v obdobju tri do 28 dni po porodu, novorojenček sedmi dan po pojavu izpuščaja pri materi parenteralno prejme aciklovir.

V katerih primerih priporočate cepljenje proti noricam? Ga priporočate že pred zanositvijo oziroma ob načrtovanju nosečnosti ženskam, ki jih v otroštvu niso prebolele, in zakaj? Je učinkovito tudi cepljenje v nosečnosti?

Norice večina ljudi preboli v otroštvu, s čemer pridobijo zaščitna protitelesa, ki jih vseživljenjsko naravno ščitijo pred okužbo z VZV in torej cepljenja proti noricam ne potrebujejo, saj so bili cepljeni oziroma zaščiteni po naravni poti.

Raziskava leta 2006 je pokazala, da ima v Sloveniji v starosti osem let že 90 odstotkov otrok zaščitna protitelesa po prebolelih noricah, pri 18 letih pa je takih že 97 odstotkov. Zaradi možnosti življenjsko ogrožajočih zapletov in zelo, zelo velike prenosljivosti VZV (aerogeno, kapljično, s kontaktom) pa je nujno, da bi bili pred noricami zaščiteni vsi. Že sobivanje z okuženim v istem prostoru na kakršni koli razdalji pomeni zelo veliko tveganje za okužbo.

Na voljo imamo živo oslabljeno cepivo proti noricam, ki je pri nas v dveh oblikah – kot samostojno cepivo ali v kombinaciji s cepivom proti rdečkam, ošpicam in mumpsu. Cepivo je varno in učinkovito pri več kot 95 odstotkih cepljenih. Nacionalni program cepljenja otrok cepljenja proti noricam ne vključuje, je pa primerno za cepljenje vseh starejših od enega leta.

Cepljenje priporočamo vsem, ki še niso preboleli noric, še posebej pa ženskam v rodni dobi (a ne v času nosečnosti!), noricam bolj izpostavljenim osebam (zaposlenim v zdravstvu ali v vzgojno-varstvenih ustanovah, živečim v skupnem gospodinjstvu z otroki) in tistim, ki živijo z imunsko oslabelimi osebami oziroma osebami s tveganjem za hud potek bolezni.

Kaj svetujete ženskam, ki želijo zanositi, in nosečnicam, ki ne vedo, ali so prebolele norice?

Vsem ženskam v rodni dobi, ki nimajo podatka o prebolelih noricah, priporočamo, da čim prej, predvsem pa še pred nosečnostjo, opravijo testiranje krvi na prisotnost protiteles po prebolelih noricah (IgG anti-VZV).

Kako lahko nosečnica deluje preventivno, da ne bi obolela za noricami?

Ključen nasvet je: Če ženska še ni prebolela noric oziroma nima zaščitnih protiteles IgG anti-VZV, naj se čim prej in še pred nosečnostjo cepi proti noricam. Cepljenje v času nosečnosti ni priporočljivo zaradi narave cepiva (živo oslabljeno).

Če pa nosečnica ni prebolela noric in ni cepljena, je zelo pomembno, da se čim bolj izogiba stiku z osebami, ki imajo norice. Izogibati se mora tudi osebam, ki zbolijo za pasovcem, ki ga povzroča reaktivacija VZV pri osebah, ki so že prebolele norice, in je podobno kužen kot norice.

V kakšnih primerih pa lahko nosečnica zboli za pasovcem oziroma katere nosečnice so bolj dovzetne za okužbo? Kakšne so lahko posledice za nosečnost, nosečnico, plod in novorojenčka, če nosečnica oboli za pasovcem?

Prebolele norice pomenijo, da se virus VZV po koncu bolezni ne odstrani iz telesa, ampak ostane vseživljenjsko v telesu in tiho ždi v obhrbteničnih živčnih pletežih pri vsakem človeku, ki je prebolel norice. Speči virus lahko nato kadar koli, najpogosteje pa v starejšem obdobju življenja ali pri imunski oslabelosti in tudi v nosečnosti, izbruhne v obliki druge bolezni, imenovane pasovec (herpes zoster).

Gre za izbruh za norice značilnega izpuščaja v obliki pasu, enostransko bodisi na trupu, glavi ali okončinah, ki ga običajno spremlja izredno huda bolečina. Potreben je čim prejšnji obisk zdravnika in po potrebi uvedba protivirusnega zdravljenja, predvsem ob velikem številu izpuščajev ali hudi bolečini. Zaradi večjega tveganja za zaplete pa ga prejmejo vsi bolniki s pasovcem, starejši od 50 let.

Najpogostejši problem pasovca je tako imenovana poherpetična nevralgija – zelo huda bolečina. Vztraja še po ozdravitvi kožnih sprememb, ki je lahko zelo dolgotrajna, celo vseživljenjska, in močno kvari kakovost življenja. Pasovec lahko privede tudi do drugih hudih, celo življenjsko ogrožajočih zapletov. Lahko se razširi na oko in je lahko posledica slepota ali na uho in so lahko motnje v ravnotežju. Lahko povzroči obrazno ohromitev ali prizadene križni predel in je posledica zapora mokrenja. Lahko pride tudi do razširitve v osrednje živčevje, na ožilje (vnetje žil, možganska kap ...), po telesu in notranjih organih.

Pasovec imajo lahko vse osebe, ki so prebolele norice, s staranjem ali oslabelostjo imunskega odziva pa je večje tveganje. Tudi proti pasovcu obstaja cepivo, ki ga priporočamo starejšim od 50 let, predvsem pa imunsko oslabelim osebam. Podatka o cepljenju nosečnic proti pasovcu z novim rekombinantnim cepivom ni na voljo, saj je indiciran za starejše od 50 let.

Če bi še kaj izpostavili glede noric v nosečnosti, prosim.

Norice v nosečnosti so lahko zelo huda bolezen, ki ogroža tako nosečnico kot tudi plod oziroma novorojenca. Lahko se končajo s smrtjo nosečnice, matere, ploda ali novorojenca.

Večina norice sicer preboli v otroštvu in brez posledic. Vendar pa vseživljenjsko prisoten speči virus pri njih lahko pozneje sproži drugo bolezen – pasovec, ki je tudi lahko ogrožajoča.