O zastoju rasti plodu v nosečnosti smo se pogovarjali s priznano ginekologinjo in porodničarko Natašo Tul Mandič in pediatrom Levom Bregantom iz ljubljanske porodnišnice.

Kaj pomeni zastoj plodove rasti?

Zastoj v rasti pomeni, da je nekdo zrastel manj, kot bi v idealnih okoliščinah lahko, oziroma manj, kot je bilo pričakovati. Za otroke vseh starosti (pa seveda tudi za odrasle), imamo že desetletja krivulje rasti in tako lahko v obdobju rasti vsak trenutek ocenimo, ali je posameznik primerno velik, premajhen (zaostal v rasti) ali celo prevelik. Rast je odvisna od številnih dejavnikov, med katerimi ima genetska osnova pomembno mesto – saj vemo, da so v nekterih družinah vsi visoki, v drugih vsi nižje rasti, tudi nekateri narodi so v povprečju višji kot drugi.

Slovenci imamo že dolga desetletja lastne krivulje rasti za novorojenčke in tako takoj po rojstvu za vsakega novorojenčka ocenimo, ali je -ali ni- primerno velik. Krivulje rasti so narejene tako, da je pet ali 10 odstotkov zdravih posameznikov vedno pod spodnjo mejo. Če ugotovimo, da je novorojenček manjši kot smo pričakovali glede na višino nosečnosti, v kateri se je rodil, najprej pogledamo, kako veliki so njegovi starši in nato ocenimo, ali je zares zaostal v rasti.

V 70. in 80. letih 20. stoletja se je začela razvijati medicina plodu (fetalna medicina) in tako v zadnjih desetletjih spremljamo tudi rast plodu. Zastoj v rasti plodu pomeni, da je ocenjena velikost plodu manjša kot bi pričakovali glede na višino nosečnosti. Rast ocenjujemo z ultrazvokom (UZ) in ultrazvočne meritve vnašamo v krivulje rasti ter tako sledimo rasti plodu.

Zakaj pride do zastoja?

Vzrokov za zastoj v rasti je veliko. Najprej moramo natančno vedeti, kakšna je višina nosečnosti (koliko tednov je ženska noseča). Višino nosečnosti ocejujemo glede na prvi dan zadnje menstruacije. Ker pa imajo nekatere ženske neredne cikluse in ker na ovulacijo vplivajo številni dejavniki, se neredko zgodi, da je ocena višine nosečnosti po zadnji menstruaciji netočna. Zato vsem nosečnicam priporočamo oceno višine nosečnosti z UZ ob prvem obisku pri ginekologu, ki naj bo v prvem trimesečju nosečnosti. Takrat so zastoji v rasti plodu izjemno redki in velikost kaže na to, koliko je plod star. Tako z UZ potrdimo pričakovani dan poroda ali ga spremenimo. Kasneje tega datuma ne spreminjamo več. Če je višina nosečnosti nepravilno določena, plod po krivici ocenimo za premajnhega ali prevelikega.

Do pravega zastoja v rasti lahko pride zaradi vzrokov pri plodu, posteljici ali nosečnici, kajne?

Bolezni plodu, ki povzročajo zastoj rasti, so lahko kromosomske ali genetske bolezni. Del teh bolezni lahko odkrijemo z UZ že pred rojstvom. Presejalni test za zgodnje odkrivanje kromosomskih in genetskih nepravilnosti je UZ med 11. in 14. tednom nosečnosti z oceno nuhalne svetline v kombinaciji s hormonskimi testi. Nekatere znake bolezni pri plodu lahko odkrijemo tudi na rednem pregledu plodu med 20. in 24. tednom nosečnosti ali kasneje. Žal pa je veliko genetskih bolezni (ki so sicer redke) težko ugotoviti pred rojstvom.

Tudi posteljica je lahko vzrok za zastoj v rasti, čeprav redko. Pogosteje gre za kombinacijo bolezni ali stanj pri nosečnici, ki vplivajo na moteno delovanje posteljice. Vsem dobro znan vzrok je KAJENJE NOSEČNICE. Strupi iz cigaret okvarijo žile nosečnice, še bolj pa nežne žile posteljice, ki zato plodu ne uspe dovajati dovolj kisika in hrane. Drugi vzrok so bolezni nosečnice. Nekatere bolezni so znane že pred nosečnostjo, nekatere se na novo pojavijo ali jih odkrijemo šele v nosečnosti.

Najpogostejša bolezen, ki se pojavi samo v nosečnosti (pri petih odstotkih nosečnic) in pri kateri lahko pride do zastoja v rasti plodu, je PREEKLAMPSIJA. To je bolezen, ki se pri nosečnici kaže s povišanim krvnim tlakom in beljakovinami v urinu. Nastane zaradi ne čisto pojasnjene motnje v ugnezdenju posteljice. Odkrivamo jo ob rednih pregledih v ambulanti za nosečnice, tveganje za nastanek bolezni pa tudi z UZ opazovanjem pretokov skozi žile, ki vodijo kri v maternico.

Tudi pri nosečnicah s kroničnimi boleznimi, ki prizadenejo njihov srčno-žilni sistem (npr. sladkorna bolezen, visok krvni tlak, avtoimune bolezni ipd.), so zastoji v rasti plodu pogostejši. Te nosečnice naj bi zanosile v času, ko so bolezni dobro urejene ter bile v času nosečnosti vodene pri specialistu za njihovo bolezen in specialistu porodničarju. Z dobrim vodenjem nosečnosti lahko številne zaplete – med katerimi je tudi zastoj rasti plodu - preprečimo ali omilimo njihove poseldice. Včasih bolezni nosečnice odkrijemo šele potem, ko smo opazili, da plod zaostaja v rasti (npr. nagnjenost k trombozam).
Med vzroki za zastoj v rasti plodu so tudi nekatere okužbe v nosečnosti.

Ali nosečnica lahko sama ugotovi, da je prišlo do zastoja?

Nekatere nosečnice same opazijo, da jim trebuh prepočasi raste. To je sicer zelo nezanesljiv znak. Na žalost nimamo zanesljivega znaka, po katerem bi nosečnice same ugotovile, da plod slabo raste.

Kako se da ugotoviti zastoj rasti plodu?

Na vsakem rednem pregledu v ambulanti za nosečnice po 20. tednu zdravnik izmeri razdaljo med sramno kostjo nosečnice in vrhom maternice (to imenujemo razdalja simfiza-fundus). Razdalja kaže na rast maternice in dokaj dobro tudi rast plodu. Če ugotovimo odstopanja od pričakovane meritve, nosečnico pregedamo z UZ. Samo z UZ lahko ocenimo rast plodu.

Kaj sledi po tem?

Ob ugotovitvi, da plod zaostaja v rasti (včasih je potrebnih več meritev v razmaku od dveh do štirih tednov, da opredelimo zastoj rasti), vedno ocenimo še količino plodovnice, izgled posteljice, telesne struktrure plodu (»morfologija« plodu), pretoke skozi različne žile, zdravsteno stanje nosečnice. Šele na podlagi analize vseh dejavnikov, ki lahko vplivajo na rast plodu, in opažanj se odločimo, kako bomo ukrepali. Včasih odvzamemo vzorec plodovnice, da izključimo kromosomske bolezni plodu, včasih zdravimo nosečnico, iščemo okužbe, včasih se odločimo za takojšen porod ali pa samo za podrobnejše spremljanje rasti plodu. 
Kako bomo ukrepali, je odvisno od višne nosečnosti in spremljajočih ugotovitev, enotnega recepta ni.

Ali lahko nosečnica prepreči zastoj?

Vsem, ki načrtujejo nosečnost, svetujemo zdrav način življenja (zdrava prehrana, gibanje, opustitev razvad, zlasti kajenja, drog, alkohola, ponočevanja) in pregled pri ginekologu pred nosečnostjo (za izključitev prirojenih in pridobljenih nepravilnosti maternice). Pregled pred zanositvijo je pomemben predvsem za ženske, ki imajo za sabo neuspešne nosečnosti (več splavov, težke zaplete v prejšnjih nosečnostih, zelo prezgodnje porode, hud zastoj v rasti plodu, mrtvorojenega otroka) ter za ženske s kroničnimi boleznimi. Z dobrim načrtovanjem nosečnosti lahko marskikateri zaplet preprečimo.
V nosečnosti prav tako svetujemo zdrav življenjski slog z dovolj gibanja in počitka ter redne preglede v ambulanti za nosečnice.

Če je mati rodila enega otroka, ki je imel zastoj rasti, ali bo imel naslednji otrok enake težave?

Odvisno od tega, kaj je bil vzrok za zastoj v rasti prvega otroka. Če se ta vzrok ponovi, se lahko ponovi tudi zastoj v rasti, sicer pa ne.Če je, npr., nosečnica kadila in kadi tudi v drugi nosečnosti, so težave lahko še hujšje. Ali če ima kronično bolezen, ki se je z leti poslabšala (npr. neurejena sladkorna bolezen, visok krvni tlak ipd.), je izzid nosečnosti lahko bistveno slabši kot v prvi nosečnosti.
Velja pa seveda tudi obratno: če vzrok odpravimo ali omilimo, bo izid nosečnosti praviloma boljši.

Pediater v ljubljanski porodnišnici Lev Bregant pa je odgovoril na nekaj vprašanj o tem, kako pomagajo novorojenčkom, ki so utrpeli zastoj v rasti.

Kakšne so lahko posledice pri otroku, ki je utrpel zastoj?

Bistveno je ugotoviti, za kakšno vrsto zahiranosti gre: simetrično ali asimetrično. 
Pri simetrični zahiranosti je enako zavrta rast glave in telesa. Za te otroke rečemo, da so majhni. Vzrok za manjšo ali počasnejšo rast je nastopil že zelo zgodaj v razvoju plodu ali pa plod ni imel mehanizmov za prilagoditev na manjši dotok krvi iz posteljice. V tem primeru je treba najprej iskati vzrok v genetiki, bodisi gre za genetsko napako (kromosomopatije, genopatije), presnovne motnje, zelo zgodnjo okužbo matere, ki se prenese tudi na otroka, ali pa gre le za majhno raso (npr. romski otroci so večinoma manjši od ostalih slovenskih otrok). Nujno je poznati mere staršev! Če je genetska napaka izključena, lahko sklepamo, da je vzrok v družini.

Pri asimetričnem zastoju pravimo, da so otroci lahki, njihova teža je premajhna za gestacijsko starost, medtem ko je obseg glavice še v normalnem območju, dolžina telesa pa je bodisi premajhna ali še na meji normale. V tem primeru sklepamo, da je prišlo do motene rasti relativno pozno, npr. v zadnjem trimesečju nosečnosti. Vzrok je ponavadi na materini strani, kamor prištevamo posteljico, popkovnico in maternico. Za obe skupini otrok je značilno, da imajo slabo razvito črevo, nimajo  podkožnega maščevja in imajo zelo gracilne okončine. Najbolj so trpeli tisti organi, ki jih plod ni uporabljal oz. jih ne rabi za preživetje v maternici

Kakšna je torej razlika med majhnimi in lahkimi novorojenčki?

Bistvena razlika med majhnimi in lahkimi novorojenčki je v obsegu glavice. Pri majhnih novorojenčkih so majhni tudi možgani (majhen obseg glave), pri lahkih pa so adaptacijski mehanizmi dolgo časa omogočali še zadosten pretok krvi skozi možgane in ti niso trpeli pomanjkanja, zato so dovolj veliki. Zaradi te razlike v rasti možganov je bistvena tudi dolgoročna prognoza, ki je pri majhnih resnejša. Majhni bodo verjetno celo življenje manjši od vrstnikov, lahki pa razliko v teži v nekaj letih nadoknadijo. Kratkoročne težave oz. zdravstveni zapleti so pri obeh skupinah podobni: adaptacijske težave pri prehodu iz življenja v maternici na pogoje zunaj nje, prehodna dihalna stiska, motena toleranca glukoze, motnje kontrole telesne temperature, zlatenica, policitemija (gosta kri), kasneje lahko tudi anemija, počasna oz. slaba prebava zaradi slabo razvitega črevesja. 
Pri majhnih so problemi velikokrat vezani na osnovno motnjo (metabolno, genetsko) in so specifični za vsako bolezen posebej.

Tudi novorojenčki, ki so imeli/imajo zastoj rasti v maternici, potrebujejo posebno nego; kakšna je bistvena razlika med njimi in nedonošenčki?

Vse je odvisno od zrelosti novorojenčka ob rojstvu. Zrelost gre nekako vzporedno s številom tednov, ki jih plod preživi v maternici. O nedonošenosti govorimo, kadar se otrok rodi pred napolnjenim 37. tednom, za zahirane pa velja porodna teža pod 10. percentilom za vsak posamezen teden gestacijske starosti. Velikokrat so zahirani otroci obenem tudi nedonošeni, če je porod nastopil pred 37. tednom.

Kateri pa bi lahko imel po rojstvu več težav?

Koliko težav bodo imeli po rojstvu, pa je odvisno od zrelosti. Če bi primerjali nedonošenčka s 1500 grami (t.j. okoli 32. tedna) in enako težkega zahirančka pri 36 tednih, bi imel nedvomno več težav nedonošenček, ker je bolj nezrel. Za neonatologe, ki se ukvarjamo z novorojenčki, je bistven podatek gestacijska starost in manj porodna teža! Pri ekstremni zahiranosti pa lahko pričakujemo, da bodo imeli otroci zelo podobne težave kot nedonošenčki.

Za kasneje v življenju lahko rečemo, da bodo zahirančki manjši od vrstnikov oz. so manjši, kot bi pričakovali glede na velikost staršev, ker niso mogli izkoristiti celotnega rastnega potenciala. Manjši del zaostanka v rasti se nadoknadi, vse pa ne. To velja za zahirančke in ne za družinsko majhne otroke. Nedonošenčki so kasneje tudi lahko manjši od vrstnikov, imajo pa še dodatne težave, ki izvirajo iz neonatalnega obdobja kot posledice komplikacij zaradi nedonošenosti (možganske krvavitve, cerebralna paraliza, motnje vida, sluha, kronična pljučna bolezen - odvisnost od kisika, prehodna slabokrvnost, motnje hranjenja). Iz tega lahko zaključimo, da je nedonošenček veliko bolj ranljiv in lahko nosi posledice prezgodnjega rojstva celo življenje.

Je po vaših izkušnjah pri novoroječkih več zastojev v rasti kot pred leti?

Zastojev ni več, smo pa pri odkrivanju zastojev v rasti v maternici vse boljši, čeprav nas čaka še veliko dela, da bomo res učinkovito odkrili in zdravili vse, ki so še nerojeni, pa že zaostajajo v rasti.